สำหรับเจ้าหน้าที่

เพิ่มข้อมูลผู้รับบริการ

HN*

ชื่อ *

สกุล *

การวินิจฉัยโรคหลัก *

การวินิจฉัยโรคร่วม(โรคทางกายและโรคทางจิตเวช) *

เพศ*

ชาย หญิง

วันเกิด (เดือน/วัน/ปีพ.ศ.)*

ที่อยู่ *

จังหวัด*

อำเภอ*

ตำบล*

เบอร์โทรศัพท์

วันที่เข้ารับการรักษา (เดือน/วัน/ปีพ.ศ.)*

จำนวนครั้งที่เข้ารับการรักษา(กรอกตัวเลข) *

วันที่จำหน่าย (เดือน/วัน/ปีพ.ศ.)*

สถานะ

ระดับการศึกษาสูงสุด

ศาสนา

อาชีพ

หน่วยบริการ(โรงพยาบาล)*