สำหรับเจ้าหน้าที่

กรุณาเลือก สามี/ภรรยา บุตร บิดาหรือมารดา ลุง/ป้า/น้า/อา พี่น้อง อื่นๆ

เลือกตำบล

ไม่ทราบ โสด สมรส แยกกันอยู่ หย่าร้าง หม้าย อื่นๆ

ไม่ทราบ ไม่ได้เรียน ประถมศึกษา มัธยมศึกษาตอนต้น มัธยมศึกษาตอนปลาย ปวช./ปวส. อนุปริญญา ปริญญาตรี สูงกว่าปริญญาตรี

ไม่ทราบ พุทธ คริสต์ อิสลาม ไม่นับถือศาสนา อื่นๆ

ไม่ทราบ ว่างงาน เกษตรกร รับจ้าง ข้าราชการบำนาญ พนักงานของรัฐ พนักงานเอกชน ข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ เหมืองแร่ ประมง ค้าขาย ธุรกิจส่วนตัว นักเรียน/นักศึกษา นักบวช แม่บ้าน อื่นๆ

ไม่ทราบ ตับแข็ง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เก๊าท์ อื่นๆ

ไม่ทราบ โรคจิตเภท โรคอารมณ์สองขั้ว โรคซึมเศร้า โรควิตกกังวล ความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด ความผิดปกติจากการดื่มแอลกอฮอล์ อื่นๆ